A. Cheria O'Neal, DMD, MHS
1225 Johnson Ferry Rd, Suite 760
Marietta, GA 30068
Call 770.971.5375
Historial de salud
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indica respuesta requerida
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Nombre de paciente:
Fecha de nacimiento:
Ocupación:
Dentista general:
Nombre de su médico:
Teléfono de su médico:
Dirección de su médico:
Fecha de su última revision medica:
¿Ha tenido enfermedad periodontal en el pasado?
Sí
No
Le ha dicho un medico tomar antibióticos antes de tratamiento dental?
Sí
No
¿Ha visitado el hospital en los 5 años pasados? Explique por favor:
¿Está recibiendo tratamiento por un enfermedad? Explique por favor (o proporcionar una lista) :
¿Tiene o ha tenido…
Problemas o soplo del corazón
Dolor del pecho
Marcapasos
Hipertensión
Colesterol alto
Válvula de corazón artificial
Ataque al corazóón
Infarto cerebral
Reemplazo de articulación
Artritis
Trasplante or implante
Tuberculosis
Falta de aliento
Problemas de senos
Fiebre de heno o asma
Glaucoma
IV drugs for osteoporosis/osteopenia
Drogas orales osteoporosis/osteopenia
Diabetes
Problemas de tiroides o bocio
Problemas de riñón o vejiga
Hepatitis, ictericia o enfermedad de hígado
Úlceras de estomago
Desmayar/mareo
Epilepsia o convlusiones
Depresión o ansiedad
Problemas psicológicos
Adicción a las drogas
Pérdida de memoria
Cáncer o tratamiento de radiación
Cirugía/radiación de tumor/condición de la boca
VIH/SIDA
¿Cuales drogas/medicamentos toma o ha tomado por el año pasado?
(Enumere los medicamentos y la dosis en la págin a siguiente).
¿Toma medicamentos de dolor con regularidad?
Sí
No
¿Toma anticoagulantes?
Sí
No
¿Ha tenido sangría atípico causado por cirugía dental?
Sí
No
¿Usa/fuma tabaco?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿cuanto?
¿Usa drogas recreativas?
Sí
No
¿Toma suplementos de hierbas/vitaminas?
Sí
No
¿Tiene alergia o ha tenido reacción averso a:
Sin alergias
Anestesia local (novocaína)
Aspirina o ibuprofeno
Barbitúricos, sedantes, o pastillas para dormir
Penicilina, tetraciclina, sulfamidas u otros
Por favor liste:
Codeína o otros narcoticos
Óxido nitroso
Látex
Alergias a otros medicamentos
Por favor liste:
¿Tiene un condición, problema, o enfermedad que no está listado? En caso afirmativo, explique por favor:
Mujeres: ¿Está embarazada?
Sí
No
¿Toma anticonceptivas?
Sí
No
Sus comentarios o preocupaciones:
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Firma de paciente:
Fecha:
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